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Si anda como pato y grazna como pato, debe ser un pato: el niño del diagnóstico patologizante

Un diagnóstico clínico debe ser una elaboración provisional en constante revisión, debido a la naturaleza dinámica y contingente de cada paciente; especialmente cuando tratamos con infantes.

11 feb 2019 en Transtornos Psicológicos - Lectura: min.

Celaya (Guanajuato) Guanajuato

"Hablan mucho de la belleza de la certidumbre como si ignorasen la belleza sutil de la duda. Creer es muy monótono; la duda es apasionante." –

Oscar Wilde

Es incuestionable que nos encontramos inmersos en una sociedad delineada por el eminente discurso cientificista, por lo que no es de sorprender que nos topemos con una simplificación de la clínica psicológica que corresponde a un ferviente positivismo desbocado; por ello es que interminables listados de conductas tipificadas dentro de clasificaciones patológicas son avalados como diagnósticos incuestionables y certeros.

Ante esta situación debemos reflexionar sobre lo que pasa con los niños que quedan atrapados en tales caracterizaciones psicopatológicas; especialmente aquellos que se mueven entre las difusas líneas que separan a las estandarizaciones diagnósticas clásicas. Una situación particular se nos presenta a la hora de identificar a un niño con trastorno narcisista no psicótico, pues ello nos demanda abrir el panorama y regresar a las bases de la clínica donde se prioriza el caso por caso, situando al sujeto dentro de su propio contexto y tomando cada rasgo como particular y diferencial.

La imperante tendencia a ubicar al sujeto y su sufrimiento en estructuras psicopatológicas bien definidas resulta difícil de ignorar en nuestra práctica diaria, este intento de clasificación determinista pretende revestir de sentido a eso insidioso y enigmático que ocurre con el sujeto de manera que pueda ser leído y controlado; pasa entonces a ser ubicado desde una única condición estandarizada que habrá de atravesar y resignificar toda su historia: su pasado, presente y futuro quedarán ceñidos a esa clasificación. El proceso de diagnóstico se convierte así en un proceso de patologización cuya marca indeleble persistirá en la subjetividad; más aún cuando se trata de subjetividades en construcción como es el caso de la infancia, pues ésta rotulación habrá de determinar no sólo su presente sino también porvenir.

¿A quién mira realmente un diagnóstico? Las construcciones clasificatorias y conceptuales de los análisis actuales parten sencillamente de observaciones de conductas manifiestas, desconociendo la subjetividad del sujeto que es en de donde habría de partir –desde la ética- la dirección de la cura. Pensar el diagnóstico como un proceso estandarizado a partir del cual es posible orientar un tratamiento y establecer un pronóstico certero sobre la evolución de un trastorno, implica que éste existe independientemente de quien lo padece. De esta manera nos encontramos ante la presencia de una clasificación que depende casi exclusivamente de ítems que privilegian el punto de vista del observador sobre la conducta del niño.

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Esta situación es ampliamente cuestionable desde el punto epistemológico y remite a que la cuestión diagnóstica quede en manos de reactivos arbitrarios que podrían estar determinados por múltiples causas, pudiendo ser atravesados incluso por la subjetividad de los observadores en una lógica de "tú eres esto y nada más". El niño del diagnóstico duro está lleno de historias no procesadas de otros, de discursos no metabolizados y no metabolizables que se transmiten tal cuál sin dejar posibilidad a la apropiación subjetiva y a la circulación libidinal, por lo que cada discurso se presenta como algo estático y coagulante de toda posible acción. Bien lo decía Víctor Hugo:

Siempre será bello servir de instrumento para dar una voz a aquellos que no pueden hablar; pero nunca dejará de ser trágico el hablar a aquellos que no pueden oír.

Dentro del quehacer psicoanalítico -sin embargo- el síntoma es un enigma, un posicionamiento subjetivo, una forma de gozar entramada en el vivenciar más auténtico del sujeto; creer que la desaparición de los síntomas manifiestos es indicio de una mejora sería un costo enorme para dicha práctica. El sujeto es capaz plantear su sufrimiento cuando se percata de que hay otro dispuesto a escucharlo. Así, aquel que se enfrenta desde su infancia temprana a un diagnóstico que trata de encasillarlo, trata de moverse de ahí haciendo lo posible por salir: todo ese tiempo estuvo expectante de aquel momento en que la oportunidad se presentara para que su voz fuera escuchada y atravesara aquel rótulo inmovilizante del que fue presa por tantos años.

Nuestras hipótesis diagnósticas habrían de poder sostener y dar lugar a ese algo imposible de anticipar, por lo que nunca habrán de constituirse como una marca indeleble en la vida de un sujeto sino como puntos de orientación –con posibilidad a cambios- necesarios para pensar la dirección de la "cura". Los diagnósticos debieran servir únicamente como puntos de referencia que orienten, más no que subsuman, el quehacer del profesional; siempre se ha de tener en cuenta que tales elaboraciones se construyen en un devenir que deberá modificarse con relación a la historia del sujeto sobre la cual se apuntalan. Con esto se abre la posibilidad a virajes, cambios, reescrituras, etc., se crean nuevas estrategias de abordaje para una situación que estará siempre revisión constante con miras de abrir otras sendas. El analista se convierte en un posibilitador de porvenires potenciales en cuyo encuentro con sujetos activos -como son los padres e hijos- se convierte en co-constructor de nuevas vías y posibilidades de dirección.

El enfoque propuesto trata de destinarle un tiempo y un espacio al sujeto de manera que nos permita ver en qué trabajos de subjetivación anda, qué conflictos lo acompañan o entorpecen, de qué herramientas dispone, en qué mito familiar habita y qué capacidad tiene para resolver sus conflictos de maneras creativas y no patológicas.

Habremos de considerar el proceso de diagnostico como algo concerniente a una aproximación, un abordaje dedicado a conocer, discernir, distinguir y discriminar pero nunca a encasillar. Nuestra tarea es ubicar un lugar para el diagnóstico dentro de la teoría y la práctica, de manera que organice y provea de ciertas coordenadas, sin por ello caer en la idea de la inmovilización, la clasificación y la rotulación. Se propone al diagnóstico como una construcción de referencias, de ciertas mínimas coordenadas e indicaciones decisivas para la dirección de la "cura".

Los niños con trastornos narcisistas no-psicóticos son vistos en la práctica clínica como niños de difícil diagnóstico por la dificultad para clasificarlos dentro de las rígidas estructuras clásicas hipergeneralizadas. Es menester introducir la noción de trastorno narcisista para repensar las categorías de la patología fuera de la propuesta que intenta reducir todo el campo de las formaciones clínicas a 3 estructuras conformantes de PerNePsi (Peversión-Neurosis-Psicosis); repensar estas formaciones clínicas implica romper la equivalencia entre narcisismo y psicosis que se hace con harta frecuencia desde de los trabajos de Melanie Klein.

Aunque Freud solía utilizar la noción de "neurosis narcisista" para referir a la psicosis, es evidente que en su matriz proposicional el concepto de narcisismo implica lo primario, lo arcaico, lo primitivo; lo que tiene que ver con la constitución del yo como sí mismo: "Presuponemos entonces en todo ser humano el narcisismo primario que, eventualmente, puede expresarse de manera dominante en su elección de objeto" (Freud, [1914] 1980, P. 85). Contrario a lo que ocurre para Klein, el concepto de narcisismo en la teoría de Freud no se agota en su relación con la psicosis: toda psicosis implica profundos fallos narcisistas, pero no todo fallo narcisista implica o presupone una psicosis.

Los trastornos narcisistas abarcan una diversidad de manifestaciones, por lo que no existe un perfil único; hay muchos matices y las problemáticas que presentan a veces tienen que ver con el cuerpo, a veces con el espacio y otras con el aprendizaje. La profundidad puede ser desde nimia hasta grave, y aunque algunas veces se presentan alteraciones orgánicas, es posible que sean producto problemáticas neuróticas, depresivas o mixtas (psico-biológicas).

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El abanico de expresiones que tienen este tipo de trastornos es muy amplio por lo que no puede establecerse un perfil cognitivo o conductual único: pueden ser del tipo espacial, de las distancias del propio cuerpo, de la coordinación fina, de las categorías como arriba, abajo, izquierda o derecha; puede haber trastornos en la lecto-escritura, en la abstracción; etc.

Estos trastornos muestran una profunda afección en la motricidad en el sentido en que se da "torpeza" (dificultad o falta de dominio motriz) en ellos. La "torpeza" es algo marcado como representativo de estos niños, tiene que ver con el desencuentro en el tiempo y en el espacio. Es una "torpeza crónica", es "torpe" siempre. Implica una cierta globalidad, toda una función está comprometida; es una forma de ser. Esto permite establecer una diferencia entre un trastorno y un conflicto; el trastorno implica algo global, una función completa comprometida, mientras que el conflicto da cuenta de un síntoma, es local, puntual.

El carácter de globalidad se vuelve entonces un rasgo definitorio de lo que se considera trastorno, respecto a lo que le distingue de un síntoma. El carácter de globalidad vuelve a esta característica ya no como una laguna en una función sino una función como laguna. No son actos torpes, son individuos torpes aunque jamás torpeza en lugar de individuos; el niño que manifiesta un trastorno no es, en principio, todo trastorno: lo tiene, pero no lo es (hay una diferencia muy marcada entre ser y tener). El psicoanálisis no se inventó para este tipo de pacientes. La represión es caracterizada como algo altamente individual destinado a recaer sobre un elemento, con relación a la emergencia de formaciones no tan globales:

"Freud plantea que los síntomas tienen un sentido, y que este sentido tiene que ver con la vida intima de los enfermos, donde la vida íntima nombra la realidad sexual del inconsciente. El síntoma es tanto una realización de deseos reprimidos e infantiles como una satisfacción pulsional sustitutiva, que se sostiene en una fantasía inconsciente donde se fija la pulsión" (Martinez, 2000, P.1)

Se halla en esto un interés paradigmático por el acto fallido, por los lapsus, por situaciones que ocurre una sola vez en la vida. El psicoanálisis está clásicamente acostumbrado a trabajar en el plano de la significación, descifrar el sentido inconsciente puntual de tal hecho, de algo local. Pero en los trastornos narcisistas no psicóticos hay toda una función comprometida.

El trastorno narcisista no psicótico aparece como un trastorno en la problemática de la creación del espacio tridimensional; como una adquisición precaria, no satisfactoria, poco desarrollada. Es por tanto que constantemente requieren de la presencia de otra persona, de su acompañante narcisista.

Por las particularidades de estos trastornos, muchas veces se les confunde con otras patologías, siendo encasillados dentro de los marcos categóricos de clasificaciones tipificadas; por ello se destaca la importancia de tener en consideración todos los elementos circundantes a cada situación, dando lugar a la historia subjetiva particular de cada paciente al que nos enfrentamos, pues de lo contrario no haríamos sino acallar aquello que vehementemente se esfuerza por dar cuenta de sí.

En los infantes con trastorno narcisistas existe una hipertrofia de lo visual, requieren de estar siempre en el campo de la mirada del otro, son infantes "adhesivos, excesivamente presentes y excesivamente atentos a nuestra presencia, debe cuidadosamente deslindarse de las formaciones depresivas, donde el paciente también depende de la mirada" (Rodulfo, 1995, P. 26). Esta misma característica implica por sí misma una hiancia demasiado evidente en el plano de lo intersubjetivo; interfiere con la noción de conflicto en el sentido de trastorno intrapsíquico: Cuando un niño tiene un conflicto, tiene algo propio, accede a la posibilidad de lo propio que se desplaza a lo enigmático; sin embargo, los niños de los que hablamos aquí no son enigmáticos.

Debido a estas mismas condiciones se presenta una híper-simplificación; las producciones de estos infantes rayan en lo esquemático, lo pobre, lo tosco. Hay dibujos sin sutileza, letra aplanada, contenido estéril en los juegos en donde muchas veces se termina tocando todo sin jugar realmente con nada, lo que remite a escenas de pobre narrativa que se diluyen en motricidad autotélica.

Restituyendo secuencias por apelación a lo corporal, dado que los eslabones del pensamiento quedan vacíos, posiciones del cuerpo vienen a desplazarla. Tienen referencia en torno a lo corporal, por lo que el vacío de la cabeza habrá de ser compensado con un llenado de cuerpo para salvar ese eslabón faltante que no puede confundirse con los rituales de una neurosis obsesiva que se apuntalan en el retorno pasional y pulsante de lo reprimido; ni tampoco con rasgos autistas, pues el trastorno narcisista no es una patología en frío, hay afecto y apertura intersubjetiva que versa en la dirección de una actividad de liga motriz, un puente sobre el vacío.

Esta situación demanda una revisión de la diferencia entre la condición de vacío y la de agujero, en tanto que la primera refiere a algo de lo reversible, a una patología del tubo. En las psicosis, el agujero remite a una lesión en la superficie, situaciones donde la madre estuvo separada del hijo, física o psíquicamente.

Las formaciones de tubo implican las categorías de vacío/lleno y duro/blando; por lo que el trastorno narcisista no psicótico se considera una patología de lo líquido, de lo escrito en agua. Hay una debilidad en la mano, semi-compensada a veces por la rigidez que remite a una escasa energía en la función de agarrar; no hay invención del juguete y por tanto, tampoco producción del espacio transicional. Hay una detención en el desarrollo de la subjetividad, y su falta inherente de agresividad impide la constitución de la alteridad.

Por la bidimensionalidad que implica la patología de la función de tubo, es que el trazo en estos trastornos no se puede incorporar al propio cuerpo, no se puede llevar el cuerpo a la hoja; el aprendizaje entero se constriñe; lo imaginario se encuentra atrofiado: hay torpeza en lo imaginario. El medio estimula poco al niño, estimula poco lo imaginario y al desarrollo de la función imaginaria en lo que tiene que ver con el juego, la transferencia, el afecto, el soñar; todo ese orden de producciones. Un caso acorde a esta situación es cuando se le exige un esfuerzo prematuro al infante, tal como el aprender a leer de manera que no se erige como una apropiación subjetiva sino como un amaestramiento.

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Acercarse a este tipo de pacientes nos enfrenta al hecho de que el psicoanálisis en sus inicios no se inventó para ellos, sino para pacientes con síntomas, con cuestiones muy puntuales. La forma de trabajo inicial del psicoanálisis, evocando a la significación, aquí no funciona; aquí tenemos que vérnoslas con toda una función comprometida. Pese a eso, el psicoanálisis ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de estas problemáticas porque se trata de construir algo.

La dificultad de establecer un diagnóstico debido a los puntos concomitantes que el trastorno narcisista tiene con otras situaciones como la fobia, la depresión, el autismo, la neurosis obsesiva, la psicosis, etc., da cuenta de la importancia de tomar en cuenta la singularidad del sujeto al que acompañamos, en base a la cual construiremos coordenadas que en algún momento podrán caer para dar lugar a otras. No desconocemos las particularidades de la subjetividad de quien tenemos en frente, por lo que el diagnóstico se realiza en un periodo de tiempo muy largo que no coagula.

El replantear las cosas y ubicarlo dentro de su propio contexto sólo es posible a medida que se despliega su situación y su historia; el cómo se apropia de ella, qué movimientos tiene, que representaciones le están invistiendo, etc. No significa que el diagnóstico una vez realizado se considere como algo acabado, pues es necesario tener una constante revisión que le vaya modificando a medida que vamos ubicando más coordenadas dentro del paciente y a medida que se van generando movimientos.

La labor diagnóstica dentro del análisis habrá de ser perpetua, dinámica y fluida; solo así permitirá ubicar constantemente los puntos de referencia en los cuales habremos de apoyarnos para pensar la dirección de la "cura" con ese paciente en particular; pues cada movimiento subjetivo traerá consigo nuevas situaciones que habrán de re-orientarnos. La elaboración del diagnóstico se vuelve un trabajo interminable que va acompañando al trabajo analítico en cada paso, ya sea para servirle de dirección como para servirse de él a la hora de hacer nuevas revisiones y tomar en cuenta nuevos elementos que habrán de guiar nuestra práctica clínica.

Arturo Luna Gutiérrez

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